1.Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 
	Załącznik Nr 1 
do Uchwały Rady Miejskiej w Żmigrodzie 
Nr 0007.XIII.106.2011 z dnia 1 grudnia 2011 r. 	
 1a. Numer Identyfikacji Podatkowej współmałżonka/współwłaściciela 
		
    IN, IR, IL – 1      INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

na 	2. Rok
.....................................	
    
Podstawa prawna:                     

Składający:            

Termin składania: 

Miejsce składania:  	 Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity: Dz.U. z 2010  r. Nr 95, poz. 613 ze zmianami), 
 Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jednolity:  Dz.U. z 2006 r. nr 136, poz. 969 ze zmianami), 
 Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (tekst jednolity:  Dz.U. z 2002 r. nr 200, poz. 1682 ze zmianami).
 Formularz przeznaczony dla:
 osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub      
 obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych  lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
 - osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów,   
 posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym  rolników oraz  
 posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego
- osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami     
 lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
 W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub  
 zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.
 Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	3.  Burmistrz  Gminy Żmigród
     Pl. Wojska Polskiego 2-3
     55-140 Żmigród	
	B.  DANE IDENTYFIKACYJNE  	
	4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat)
    q 1. właściciel        q  2. współwłaściciel       q 3. posiadacz samoistny   q 4. współposiadacz samoistny  q  5. użytkownik wieczysty
 q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)   q  8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)	
	B.1  DANE PODATNIKA	
	5. Nazwisko, imię
                                                                                	
	6. Imię ojca, imię matki
                                                                               	
	7. Numer PESEL 
                                                                                    	
	B.1.1  ADRES ZAMIESZKANIA	
	8. Kraj
                             	9. Województwo
                  	10. Powiat
                         	
	11. Gmina
                     
	12. Ulica
	13. Numer domu / Numer lokalu
                                 	
	14. Miejscowość
                            	15. Kod pocztowy
                  	16. Poczta
                              	
	B.2  DANE WSPÓŁMAŁŻONKA / WSPÓŁWŁAŚCICIELA	
	17. Nazwisko, imię
                                                                                                          	
	18. Imię ojca, imię matki
                                                                                                             	
	19. Numer PESEL 

B.2.1  ADRES ZAMIESZKANIA	
	20. Kraj
                            	21. Województwo
               	22. Powiat	
	23. Gmina
                          	24. Ulica
	25. Numer domu / Numer lokalu
                                     	
	26. Miejscowość
                                	27. Kod pocztowy
                 	28. Poczta
                  	
B.3 Miejsce położenia przedmiotów opodatkowania oraz numery działek
                	
B.4 Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
      	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	29. Okoliczności (zaznaczyć właściwy kwadrat)
             q 1. informacja składana po raz pierwszy                                            q 2. korekta uprzednio złożonej informacji 	
	I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)		
	Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowania	
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW		
	
1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 	

............................................................m2	
	2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	
............................................................ha	
	3. zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	
............................................................m2	
	4. pozostałych (nie wymienionych powyżej)	
............................................................m2	
   
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI *	
                                                                                                                                       
 1. mieszkalnych                                                                                                                ogółem:      ..........................................................m2	

w tym kondygnacji 
o wysokości:	
- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni)	
...........................................................m2	
	
- powyżej 2,20 m	
...........................................................m2	

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków 
mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenia działalności gospodarczej    ogółem:      ................…………...………………….. m2                                                                                                                                                                                                                                                                                                 	

w tym kondygnacji 
o wysokości:	
- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni)	
...........................................................m2	
	 
- powyżej 2,20 m	
...........................................................m2	

3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej
   w zakresie obrotu kwalifikowanym  materiałem siewnym                                        ogółem:     .......................................................... m2	

w tym kondygnacji 
o wysokości:	
- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni)	
............................................................m2	
	 
- powyżej 2,20 m	
.............................................................m2	

4. związanych z udzielaniem  świadczeń  zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności
    leczniczej,   zajętych przez  podmioty udzielające tych świadczeń                          ogółem:  .....……................................................. m2	

w tym kondygnacji 
o wysokości:	 
- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni)	
............................................................m2	
	
- powyżej 2,20 m	
.............................................................m2	

5. pozostałych  (garaże wolnostojące )                                                                              ogółem:      ......................................................... m2	

w tym kondygnacji 
o wysokości:	
- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni)	
.............................................................m2	
	 
- powyżej 2,20 m	
.............................................................m2	

6. pozostałych (budynki gospodarcze)                                                                               ogółem:      .......................................................... m2	

w tym kondygnacji 
o wysokości:	 
- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni)	
.............................................................m2	
	 
- powyżej 2,20 m	
.............................................................m2	

7. pozostałych,  w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku 
  publicznego  przez organizacje pożytku publicznego                                                  ogółem:      ......................................................... m2	

w tym kondygnacji 
o wysokości:	 
- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni)	
...........................................................m2	
	 
- powyżej 2,20 m	
...........................................................m2	
   
D.3 BUDOWLE **- według wartości określonej w art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7  (Dz. U. z 2010  r., Nr  95, poz. 613 ze zmianami)	
      ............................................................zł	

E. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH	
	1. budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej	
............................................................m2	
	2. inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)..........................................................................
.....................................................................................................................................................	
............................................................m2	
	II. PODATEK ROLNY
	F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnieniami)		
	Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów	
Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych 
(z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)			
		orne	sady	użytki zielone	rolne zabudowane	zadrzewione i zakrzewione, położone na użytkach rolnych	Ogółem ha		
				
	I									
	II								
	III	x							
	III a			x					
	III b			x					
	IV	x							
	IV a			x					
	IV b			x					
	V								
	VI								
	VIz								
		Razem							
	Grunty pod stawami:			
		a) zarybione : łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem			
		b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) 			
		c) niezarybione			
	Rowy:			
	
RAZEM		

	G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM
     (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	

	III. PODATEK LEŚNY		
H. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnieniami)	Powierzchnia w hektarach fizycznych
(z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)	
	
1. Lasy ochronne	      
..................................................................      	
	
2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych	
..................................................................	
	
3. Lasy pozostałe (nie wymienione powyżej)	
..................................................................     	
	
4. Powierzchnia ogółem	
..................................................................     	

	I. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU LEŚNYM
     (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	

	
J. POŁOŻENIE GRUNTÓW ROLNYCH NA TERENIE INNYCH GMIN	Powierzchnia gruntu w ha fizycznych i przeliczeniowych	

K. INFORMACJE DODATKOWE: 	
1. Tel. kontaktowy
		
2. Data nabycia, nr aktu notarialnego
		
3. Data zaistnienia zmiany (dot. korekty informacji)
		
4. Adres do korespondencji (gdy jest inny od adresu zamieszkania/zameldowania)

L. PRZYCZYNA ZŁOŻENIA KOREKTY INFORMACJI 	
1.	1.Podatek od nieruchomości

	

	
   2.Podatek  rolny	

	
3.Podatek leśny	

	
Ł. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA /OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej informacji są zgodne z rzeczywistością. 	

	30. Imię i nazwisko
                                  	31. Imię i nazwisko
                                    	
	32. Data wypełnienia (dzień - miesiąc – rok) / Podpis
  	33. Data wypełnienia (dzień - miesiąc – rok) /  Podpis	

M. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	34. Uwagi organu podatkowego
	
	35. Data (dzień-miesiąc-rok)	36. Podpis przyjmującego formularz	

	POUCZENIE: 

1. identyfikatorem podatkowym jest:
 a) numer PESEL -  w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług 
 b) NIP – w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi  ewidencyjnemu

* Powierzchnia użytkowa budynku lub jego części – powierzchnia mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach,  z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny   i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości w świetle  1, 40 m do 2, 20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50 % , a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1, 40 m powierzchnię tę pomija się.

**Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.