DANE WNIOSKODAWCY	
Nazwa organizacji pozarządowej		
Adres	
	
Osoba do kontaktu		
Tel., e-mail		
……………………………………….
miejsce, data

Gmina Żmigród
Pl. Wojska Polskiego 2-3
55-140 Żmigród

WNIOSEK 
do projektu Programu Współpracy z organizacjami pozarządowymi oraz podmiotami wymienionymi w art. 3 ust. 3 ustawy O działalności pożytku publicznego i o wolontariacie na rok 2016

I.	Współpraca finansowa.
Lp.	Obszar zadania publicznego	Propozycje zadań priorytetowych, które mogłyby być przedmiotem otwartych konkursów ofert
w 2015 r. wraz z uzasadnieniem i opisem zadania	Proponowana wysokość środków publicznych jakie Gmina miałaby przeznaczyć na realizację zadania	Przewidywany udział środków własnych	
1.	Wspieranie i upowszechnianie kultury fizycznej i sportu.
				
2.	Ochrona i promocja zdrowia, w tym działania o charakterze profilaktycznym.				
3. 	Działania na rzecz osób niepełnosprawnych.
				
4.	Pomoc społeczna.
				
5.	Kultura, sztuka, ochrona dóbr kultury i dziedzictwa narodowego.
				
6.	Ochrona przyrody i promocja walorów przyrodniczych,
krajoznawstwo i turystyka.
				
7.	Integracja społeczna (w szczególności osób zagrożonych wykluczeniem).				
8.	Nauka i edukacja.
				
9.	Inne (proszę wpisać jakie).

II.	Współpraca pozafinansowa. 

Proszę wymienić 
oczekiwane działania.

	

	

III.	Dodatkowe uwagi. 

Proszę wpisać uwagi, które uwzględnią potrzeby organizacji podczas opracowywania Programu Współpracy.