………………………………………………..
      (pieczęć wnioskodawcy)

WNIOSEK
o przyznanie stypendium, nagrody jednorazowej, nagrody specjalnej* za osiągnięcia sportowe dla:

1.	Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………

2.	Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………..

3.	Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………..

4.	Nazwa Klubu …………………………………………………………………………………………………………..

5.	Dotychczasowe osiągnięcia sportowe ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.	Wynik sportowy upoważniający do ubiegania się o stypendium …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.	Opinia trenera ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.	Wykaz załączników dokumentujących osiągnięcia kandydata
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Niepotrzebne skreślić*