...............................................................		....................................................................
      imię i nazwisko			                                  NIP lub PESEL

...............................................................		....................................................................
     adres zamieszkania					numer telefonu

...............................................................
cd. adresu

	OŚWIADCZENIE
o stanie majątkowym 

W związku ze złożonym w dniu................................... wnioskiem w sprawie............................ ......................................................................................................................................................oświadczam, co następuje:

I. PRZYCZYNY POWSTANIA ZALEGŁOŚCI: .......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

II. SYTUACJA MATERIALNA STRONY:

1.	Wysokość aktualnie uzyskiwanych miesięcznie  dochodów   ( netto)

a) ze stosunku pracy................................................................................................................

b) z działalności gospodarczej ( okres prowadzenia i rodzaj działalności gospodarczej oraz wysokość dochodów ).............................................................................................................
.................................................................................................................................................c) z gospodarstwa rolnego (dochód i pow. użytków rolnych................................................

d) pozostałe ( proszę właściwe podkreślić i uzupełnić )

-	renta/grupa inwalidzka .........................., rodzinna/....................
-	emerytura...................................................................................
-	prace zlecone..............................................................................
-	zasiłek dla bezrobotnych............................................................
-	zasiłek rodzinny.........................................................................
-	zasiłek z opieki społecznej.........................................................
-	alimenty.....................................................................................
-	inne (należy wskazać źródło dochodów oraz ich wysokość ...................................................................................................

    -  2  -

2. Ilość osób wspólnie zamieszkujących z Wnioskodawcą  (imię i nazwisko, stosunek pokrewieństwa , wiek):

  ………….………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………….
  ………………………………………………………………………………………………….
  ………………………………………………………………….………………………………
 ………………………………………………………………..…………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Ilość osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą 
( imię i nazwisko, stosunek pokrewieństwa,   wiek,    wysokość dochodów netto, nazwa pracodawcy,  w przypadku dzieci uczących się, należy podać  rodzaj/nazwę szkoły, do której uczęszczają):

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.	Posiadany majątek (Proszę podać datę nabycia, wartość,  w przypadku pojazdów samochodowych proszę podać również markę i rok produkcji)

a) tytuł zajmowanego mieszkania (proszę właściwe podkreślić i uzupełnić)  
•	dom jednorodzinny o pow.  użytkowej ............................................................................
•	mieszkanie spółdzielcze lokatorskie o pow. użytkowej  ..................................................
•	mieszkanie spółdzielcze własnościowe o pow. użytkowej ..............................................
•	mieszkanie kwaterunkowe o pow. użytkowej .................................................................
•	mieszkanie kwaterunkowe wykupione na własność o pow. użytkowej ..........................
•	działka budowlana o pow. ................................................................................................
•	inne ...................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

b) środki transportowe (samochody osobowe / ciężarowe / inne)  
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
c) inne składniki majątku: posiadane wierzytelności i inne prawa majątkowe ( akcje, obligacje, lokaty, itp. )............................................................................................................
.................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….

-  3  -

5. Źródło utrzymania w przypadku pozostawania  bez  pracy ( jeśli  znajduje się  Pan/Pani na   utrzymaniu   osób   trzecich  proszę  wskazać  nazwiska i adresy  tych   osób oraz rodzaj i rozmiar pomocy         .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Miesięczna wysokość opłat eksploatacyjnych:  (proszę dołączyć kserokopie rachunków)
- czynsz …………………………………………………………………………………..
- gaz ………………………………………………………………………………………
- energia elektryczna …………………………………………………………………….
- woda/kanalizacja ……………………………………………………………………….
- inne stałe wydatki  np. : 
    -   rata kredytu  (data zawarcia kredytu , wysokość  i  termin rat  oraz termin spłaty ostatniej     
         raty) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    - telefon …………………………….……………………………………………………….
    - alimenty …………………….……………………………………………………………..
    - inne ……………………….……………………………………………………………….

7. Wysokość posiadanych zaległości z tytułu poniesionych w/w opłat eksploatacyjnych
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III  INNE OKOLICZNOŚCI MAJĄCE WPŁYW  NA  SYTUACJĘ MATERIALNĄ STRONY:  np. choroba, wypadek, kradzież, klęski żywiołowe, upadki zwierząt gospodarskich, status bezrobotnego bez prawa do zasiłku ..…………….................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczenie powyższe składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań za co zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.

............................................................................		     ( data i podpis zobowiązanego )