Załącznik nr 1
Żmigród, dnia ………………….
…………………………………………….
nazwa organizacji pozarządowej

……………………………………………..
adres

……………………………………….........
osoba upoważniona do kontaktu w sprawie wniosku

………………………………………………
tel. kontaktowy, adres e-mail

Wniosek do projektu Programu Współpracy z Organizacjami Pozarządowymi na rok 2026
I.	Współpraca finansowa

L.p.	
Obszary zadań publicznych	Propozycje zadań priorytetowych, które mogłyby być przedmiotem otwartych konkursów ofert w 2026 r. wraz z uzasadnieniem i opisem zadania	Proponowana wysokość środków publicznych jakie Gmina miałaby przeznaczyć na realizację zadania	Przewidywany udział środków własnych	
1.	Pomoc społeczna				
2.	Ochrona i promocja zdrowia
				
3.	Działania na rzecz osób niepełnosprawnych	
			
4.	Edukacja i nauka	
			
5.	Kultura, sztuka, ochrona dóbr kultury i tradycji	

6.	Upowszechnianie kultury fizycznej i sportu- organizacja zajęć / inne	
			
7.	Działania na rzecz integracji społecznej				
8.	Działania na rzecz turystyki i krajoznawstwa oraz wypoczynku	

			
9.	Inne.  Jakie?	

			

II.	Współpraca pozafinansowa  –  proszę wymienić oczekiwane działania (np. szkolenia, spotkania konsultacyjne)

	
III.	Inne uwagi