KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

URZĄD MIEJSKI W ŻMIGRODZIE
PL. WOJSKA POLSKIEGO 2-3, 55-140 ŻMIGRÓD
TEL. 071/ 385-30-57, FAX 071/ 38535-56
www.zmigrod.ibip.wroc.pl
	
Nazwisko                                                                Imiona	
Adres zamieszkania                                               Nazwisko rodowe	
Adres do korespondencji                                        Data urodzenia	
                                                                                Obywatelstwo	
Telefon domowy                                                     Stan cywilny	
Telefon kontaktowy                                                 	
Numer identyfikacyjny PESEL	
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)	
Stanowisko, o które kandydat się ubiega	

WYKSZTAŁCENIE	
OKRES	NAZWA SZKOŁY	
od	do		

			

ODBYTE SZKOLENIA
	
Informacja o wszelkich szkoleniach specjalistycznych oraz ukończonych kursach

	

INNE UMIEJĘTNOŚCI	
Inne kwalifikacje i umiejętności (znajomość języków obcych, obsługa komputera itp.)

	

HISTORIA ZATRUDNIENIA	
Okres	Nazwa zakładu pracy
	Miejscowość	Stanowisko	
od	do				

		

			

		

			

		

POWSZECHNY OBOWIĄZEK OBRONNY:	
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony.................................................................................... ...................................................................................................................................................................
b) stopień ..................................................................................................................................................
    numer specjalności wojskowej .............................................................................................................
c) przynależność ewidencyjna do WKU ...................................................................................................
...................................................................................................................................................................
d) numer książeczki wojskowej .................................................................................................................
przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP .............................................................................................
...................................................................................................................................................................

Osoba którą należy powiadomić w razie wypadku ................................................................................... ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są zgodne z prawdą

............................................                                                  .....................................................................                                                                         
     (miejscowość i data)                                                          (podpis osoby składającej kwestionariusz