WNIOSKODAWCA					    .........................................................
     /właściciel gruntu/						          /data i miejscowość/

	
tel. 	

								Urząd Miasta i Gminy
w Żmigrodzie

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

Proszę o zezwolenie na wycięcie drzewa(a) / krzewów

/podać gatunek drzew(a) lub krzewów oraz ilość drzew w szt./

o obwodzie 	 cm, z działki nr 	
		/zmierzony na wys. 130cm/

/jeżeli są to krzewy – podać powierzchnię w m2/

położonej w miejscowości 	, gmina 	

Teren na którym rosną drzewa przeznaczony jest 	

Usunięć dokonuję ponieważ 	
/podać przyczynę usunięcia/

Termin zamierzonego usunięcia 	

Pouczenie
Jeżeli wniosek /podanie/ nie czyni zadość powyższym wymaganiom należy z mocy art. 64§ 2 kpa wezwać wnoszącego podanie do usunięcia braków w terminie 7 dni z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania be rozpatrzenia.

								

									................................................
									          /podpis właściciela/